INTERVIEW SHEET

ネット問診票

京都歯科特殊健診センターで歯科特殊健康診断を行う際に、以下の入力フォームから事前に問診内容をご入力いただくことができます。事前に入力していただきますと、当日の健診がスムーズに進みます。

事業所名

担当者様メールアドレス

担当者様メールアドレス (確認用)

受診者様のお名前 （苗字・名前）

性別

生年月日

現在の職場での従事年数

年

前職場での従事年数

年

作業内容

取扱い物質

1日の作業時間

時間

保護具

自覚症状

防護服・自覚症状でその他を選んだ方は、その内容をご記入ください。

お問合せ・健診のご予約

歯科特殊健康診断に関するお問い合わせや健診のご予約は、お電話・メールにて受け付けております。
お電話いただく際は、受付時間に注意してお掛けいただければと思います。

お電話でのお問合せ

TEL.075-604-4870

受付時間／9：30～12：30と14：30～18：30
休診日／水・日・祝日・木曜日の午後

メールでのお問合せ